Accueil de loisirs

Enfant

École fréquentée
MaternelleÉlémentaire

Classe fréquentée : Maternelle
Petite sectionMoyenne sectionGrande section

Classe fréquentée : Élémentaire
CPCE1CE2CM1CM2

Responsable légal de l'enfant

Responsable légal 1

Assurance responsabilité civile

Quotité de travailPleinPartiel

Situation familialeMarié(e)/pacsé(e)Union libreDivorcé(e)/Séparé(e)CélibataireVeuf/veuve
Nombre d'enfants à charge

Responsable légal 2

Assurance responsabilité civile

Quotité de travailPleinPartiel

Situation familialeMarié(e)/pacsé(e)Union libreDivorcé(e)/Séparé(e)CélibataireVeuf/veuve
Nombre d'enfants à charge

Autre

Personne morale

Personne physique

Assurance responsabilité civile

Quotité de travailPleinPartiel

Situation familialeMarié(e)/pacsé(e)Union libreDivorcé(e)/Séparé(e)CélibataireVeuf/veuve
Nombre d'enfants à charge

Je reconnais avoir pris connaissance du livret des Services Périscolaires et de son règlement Intérieur en annexe.

Date

J’atteste avoir pris connaissance de la Politique de confidentialité et des conditions générales d’utilisation. Voir la politique de confidentialité

Signature

Δ

Fiche sanitaire de liaison - Accueil de loisirs périscolaires

Document confidentiel

Joindre la copie du carnet de vaccination (pdf)

Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant. Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé.

Enfant

EnfantFilleGarçon

Date de naissance

Vaccinations

(Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)

Vaccins obligatoire

DiphtérieOuiNonDernier rappel

TétanosOuiNonDernier rappel

PoliomyéliteOuiNonDernier rappel

Vaccins recommandés

CoquelucheOuiNonDate

HaemophilusOuiNonDate

Rubéole - Oreillons - RougeoleOuiNonDate

Hépatite BOuiNonDate

PneumocoqueOuiNonDate

BCGOuiNonDate

Autres (préciser)OuiNonPréciserDate

Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'as pas été immunisé par les vaccins obligatoires.

Nota : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication

Renseignements médicaux concernant l'enfant

(Informations nécessaires en cas d'urgence)

L'enfant suit-il un traitement médical ?OuiNon

Si oui, prendre contact auprès de la Directrice des accueils de Loisirs

Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

RubéoleOuiNon
VaricelleOuiNon
AngineOuiNon
ScarlatineOuiNon
CoquelucheOuiNon
OtiteOuiNon
RougeoleOuiNon
OreillonsOuiNon
Rhumatisme articulaire aiguOuiNon

Allergies médicamenteusesOuiNon
Allergie alimentairesOuiNon
AutresOuiNon
AsthmesOuiNon

Recommandations utiles

Responsables de l'enfant

Responsable légal 1

Responsable légal 2

Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, et m'engage à les réactualiser si nécessaire.

J'autorise le responsable de l'accueil périscolaires et de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures d'urgence rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

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Signature

Δ

Autorisation d'hospitalisation et de soins

Je soussigné(e)MèrePèreTuteur

Responsable légal de l'enfant

Déclare exacts les renseignements portés sur ce contrat et autorise les responsables du service à prendre le cas échéant, toutes mesures d’urgence rendues nécessaires par l’état de l’enfant, et notamment son transport par les secours dans un établissement de soins, et donne mon accord à l’équipe médicale pour délivrer les soins médicaux nécessaires à l’état de santé de mon enfant.

J’atteste également avoir pris connaissance et accepté les règlements des différents services auxquels j’ai inscrit mon enfant.

Article 372-2 du Code Civil : A l’égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l’accord de l’autre, quand il fait seul un acte usuel de l’autorité parentale relativement à la personne de l’enfant.

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Signature

Δ

Liste des personnes autorisées à reprendre l'enfant

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Signature

Δ

Prise de photos dans les services

Si des photos de mon enfant sont prisesJ'autoriseJe n'autorise pas

leur publication dans le bulletin municipal Dizy Infos, plaquette, site internet de la Commune, réseaux numériques, presse locale.

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Signature

Δ

Services périscolaires (de 3 à 11 ans)

Je souhaite inscrire mon enfant aux services périscolaires à l'année
OuiNon

Je souhaite inscrire mon enfant aux services périscolaires pour le mois de 
JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletSeptembreOctobreNovembreDécembre

Accueil N°1 de 7h30 à 8h30
LundiMardiJeudiVendredi

Cantine de 12h à 13h45
LundiMardiJeudiVendredi

Accueil N°2 de 16h à 17h (sortie possible entre 17h30 et 18h15)
LundiMardiJeudiVendredi

Accueil N°3 de 17h15 à 18h15 (sortie possible entre 17h30 et 18h15)
LundiMardiJeudiVendredi

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Signature

Δ

Accueil du Mercredi (de 4 à 11 ans)

Je souhaite inscrire mon enfant à l’accueil du Mercredi à l’année.

Je souhaite inscrire mon enfant aux services périscolaires pour le mois de 
JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletSeptembreOctobreNovembreDécembre

Toute ½ journée ou journée débutée sera due
Arrivée possible entre 8h et 9h et sortie possible entre 17h et 18h.

de 8h à 12h (1/2 journée sans repas)De 13h30 à 18h (1/2 journée sans repas)De 8h à 13h30 (1/2 journée avec repas)De 12h à 18h (1/2 journée avec repas)De 8h à 18h (journée complète avec repas)

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Signature

Δ

Uniquement pour les enfants de CM1 ou CM2 de l’école élémentaire

J'autoriseJe n'autorise pas

Mon enfant à quitter seul, le dernier accueil périscolaire du soir où il est inscrit et l'accueil du mercredi entre 17h et 18h.

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Signature

Δ