Acte de naissance

Identité de la personne concernée par l’acte (obligatoire)

Spécifier l'identité de la personne dont vous demandez l'acte.
Indiquer le nom de famille attribué à la naissance en cas d'utilisation d'un nom d'usage, pour les femmes mariées.

SexeMasculinFémininInconnu

Lieu et date de naissance (obligatoire)

Date de naissance au format JJ/MM/AAA

Seuls les actes enregistrés à Dizy peuvent être délivrés. Si la naissance a eu lieu dans une autre commune, veuillez consulter service-public.fr.

TYPE D'ACTE DEMANDÉ (obligatoire)

Type d'acte demandé (obligatoire)"Une copie intégrale de l'acteUn extrait d'acte avec filiationUn extrait d'acte sans filiationUn extrait plurilingue

Attention : les champs ci-dessous sont obligatoires si vous demandez une copie intégrale ou un extrait avec filiation. Un extrait sans filiation sera délivré si rien n’est précisé.

IDENTITÉ des parents (obligatoire)

Père

Date de naissance au format JJ/MM/AAA

Mère

Date de naissance au format JJ/MM/AAA

Attention, si vous avez demandé une copie intégrale ou un extrait avec filiation, toutes les informations relatives aux parents (nom de la mère, prénom de la mère, nom du père, prénom du père) doivent être complétées.
A défaut, seul un extrait d'acte sans filiation vous sera délivré.

Coordonnées du demandeur de l'acte (obligatoire)

Civilité (obligatoire)MadameMonsieur

Si l'adresse du demandeur est à l'étranger

Informations complémentaires sur le demandeur (obligatoire)

Vous êtes (obligatoire)"Le titulaire de l'actePère ou mèreSon fils ou sa filleReprésentant légalAvocatNotaireMairieAutre

Si vous avez choisi Autre dans le choix précédent, veuillez préciser qui vous êtes.
* Attention : cette qualité (concubin, frère, sœur) ne vous permet pas d'obtenir une copie intégrale ou un extrait avec filiation de l'acte demandé.

Demande

Motif de la demande (obligatoire)Procédure administrativeCarte nationale d'identité ou passeportActe notariéMariagePacsProcédure judiciaireGénéalogiePrestations sociales, retraitesAutre

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la commune de Dizy dans le cadre de vos démarches.Elles sont conservées le temps de l'établissement de l'acte ou en application du code civil. Conformément à la loi Informatique et Libertés de 1978 modifiée et au règlement européen (RGPD 2016- 179), vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant (formulaire de contact)

Signature

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